Wniosek o mediację

5 + 8 =

Zapoznałem się i akceptuję Regulamin prowadzenia mediacji.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą o danych osobowych w związku z wysłaniem zapytania przez formularz kontaktowy. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do przetworzenia zapytania. Zostałem/am poinformowany/a, że przysługuje mi prawo do dostępu do swoich danych, możliwości ich poprawiania, żądania zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych osobowych jest Mediator Aleksandra Obuchowicz-Sawicz prowadząca Kancelarię Mediacyjną Obuchowicz-Sawicz. Wszelkie pytania i wątpliwości prosimy kierować na adres: kontakt@mediacje.wroc.pl. Pełne informacje o danych osobowych znajdziecie Państwo w naszej polityce prywatności.

Jak wypełnić wniosek o przeprowadzenie mediacji?

Wypełnienie wniosku o przeprowadzenie mediacji jest pierwszym krokiem, który należy zrobić, żeby móc wszcząć postępowanie mediacyjne. W sytuacji, gdy obie strony zgodziły się, że chcą wziąć udział w mediacji (może to być w formie pisemnej – czyli podpisano umowę o mediację lub w formie ustnej), jedna ze stron powinna wypełnić wniosek, przesłać go mediatorowi i czekać na kontakt. Ale wniosek o mediację można złożyć również wtedy, gdy nie mamy pewności czy druga strona wyrazi na nią zgodę. Warto wtedy pobrać wzór wniosku o mediację w formacie PDF, wypełnić go, podpisać i wysłać drugiej stronie, zachowując dowód nadania. Następnie skierować wniosek o mediację wraz z dowodem nadania go drugiej stronie do mediatora. Mediator skontaktuje się z drugą stroną i ustali, czy jest zainteresowana tą formą rozwiązania spornej kwestii.

We wniosku powinny się znaleźć:

  • dane osobowe wnioskodawcy i drugiej strony, wraz z danymi adresowymi i kontaktowymi. Podanie numeru telefonu i adresu e-mail znacznie przyspieszy działania mediatora;
  • przedmiot mediacji, czyli sprawa, która sprowadza strony do mediatora;
  • opis stanu faktycznego, uzasadniający skierowanie sprawy do mediacji. Jeżeli trwa postępowanie sądowe, należy o tym napisać i wskazać sygnaturę sprawy;
  • podpis wnioskodawcy;
  • ewentualnie załączniki.

Przy składaniu wniosku poprzez formularz elektroniczny podpis i załączniki uzupełnia się po rozmowie wstępnej z mediatorem.

Wniosek o przeprowadzenie mediacji wzór: PDF

Więcej szczegółowych informacji dotyczących rozpoczęcia mediacji można znaleźć w Regulaminie prowadzenia mediacji.